Diyabetik Ülser: gelişimi, bakımı ve tedavisi

Aşağıdaki görüntülerde gösterildiği gibi diyabetik ayak ülserleri, ayağı kemiksi yapısının konformasyonundaki mekanik değişiklikler, periferik nöropati ve aterosklerotik periferik arter hastalığının, hepsinin daha yüksek frekansta ortaya çıkması gibi çeşitli faktörlerin bir sonucu olarak ortaya çıkar. diyabetik popülasyonda yoğunluk. 

Enzimatik olmayan glikasyon, bağlara sertlik kazandırır. Nöropati koruyucu duyu kaybına ve ayak ve bacaktaki kas gruplarının koordinasyon kaybına neden olur; bu ikisi de ambulasyon sırasında mekanik baskıları arttırır. Diyabetik ayak lezyonları, diğer diyabet komplikasyonlarından daha fazla hastaneye yatıştan sorumludur. Diyabet, Türkiye’de travmatik olmayan alt ekstremite amputasyonlarının önde gelen nedenidir ve her yıl diyabetiklerin yaklaşık % 5’inde ayak ülseri gelişir ve % 1’inde ampütasyon gerekir. Diyabetik ülseri olan ekstremitenin fizik muayenesi ülserin muayenesi ve ekstremitenin genel durumu, vasküler yetmezlik olasılığının değerlendirilmesi, ve periferik nöropati olasılığının değerlendirilmesi şeklinde ayrılabilir. Diyabetik ayak yaralarının evrelemesi yumuşak doku derinliğine ve kemik tutulumuna dayanır. Serum glukoz, glikohemoglobin ve kreatinin düzeylerinin değerlendirilmesiyle birlikte tam bir kan hücresi sayımı yapılmalıdır.

Diyabetik ayak ülseri tedavisi, uygun terapötik ayakkabı kullanılarak yara boşaltma gerektirir, bir nemli yara ortamı sağlamak için günlük tuz veya benzeri sargılık debridman gerekli antibiyotik tedavisi kemik iliği iltihabı veya selülit, mevcut ise, optimal kan glukoz kontrolü ve periferik arter yetmezliğinin değerlendirilmesi ve düzeltilmesi gerekir. Bir vasküler cerrah ve/veya pediatrik cerrah, diyabetik ayak ülseri olan tüm hastaları debridman, kemik yapısında revizyonel cerrahi, vasküler rekonstrüksiyon ya da yumuşak doku kapsamı ihtiyacını belirlemek için değerlendirmelidir. Hemorolojik ajan cilostazol konjestif kalp yetmezliği olan hastalarda kontrendikedir.

Patofizyolojisi

Ateroskleroz ve periferik nöropati, diabetes mellituslu (DM) kişilerde sıklıkta görülür.

Diyabet ile ilişkili ateroskleroz

Genel olarak, diabetes mellituslu (DM) kişilerde ateroskleroz insidansı , kılcal bazal membranların kalınlaşması, arteriyolar hyalinoz ve endotel proliferasyonu insidansı daha yüksektir . Diyabetik popülasyonda kalsifikasyon ve kalınlaşma (Mönckeberg skleroz) diyabetik popülasyonda daha sık görülmesine rağmen, bu faktörlerin dolaşım durumu üzerinde herhangi bir etkisi olup olmadığının açık olmamasına rağmen, diyabetik olmayan kişiler gibi diyabetik kişiler, aortoiliak ve femoropopliteal ateroskleroz gibi büyük ve orta büyüklükteki atardamarların aterosklerotik hastalığını geliştirebilir. Bununla birlikte, infrapopliteal segmentlerin önemli aterosklerotik hastalığı, diyabetik popülasyonda özellikle yaygındır. Altta yatan dijital arter hastalığı, yakınlarda enfekte bir ülser tarafından birleştirildiğinde, dijital teminatların tamamen kaybolmasına ve gangren çökelmesine neden olabilir. Diyabetli kişilerde bu tip arteriyel hastalık prevalansının sebebinin, yüksek düşük yoğunluklu lipoprotein (LDL) ve çok düşük yoğunluklu lipoprotein (VLDL) seviyeleri, yüksek plazma von Willebrand gibi bir dizi metabolik anormallikten kaynaklandığı düşünülmektedir. faktör, prostasiklin sentezinin inhibisyonu, yüksek plazma fibrinojen seviyeleri ve artmış trombosit yapışkanlığıdır.

Diyabetik periferik nöropati

Diyabetik periferik nöropatinin patofizyolojisi çok faktörlüdür ve vasa nervorumu tıkayan vasküler hastalıktan kaynaklandığı düşünülmektedir; endotel disfonksiyonu; miyoinositol değiştirici miyelin sentezi ve azalan sodyum-potasyum adenin trifosfataz (ATPase) aktivitesinin eksikliği; sinir gövdelerinin ödemine neden olan kronik hiperosmolarite; ve artan sorbitol ve fruktozun etkileri. Ayaktaki duyu kaybının sonucu tekrarlayan strestir; fark edilmeyen yaralanma ve kırıklar; çekiç tabancaları, bunyonlar, metatarsal deformiteler veya Charcot ayağı gibi yapısal ayak şekil bozukluğu (aşağıdaki resme bakınız); daha fazla stres; ve nihai doku bozulması. Farkedilmeyen aşırı sıcak veya soğuk, iyi oturan bir pabuçtan basınç veya ayakkabının içinde yanlışlıkla bırakılan künt veya keskin bir cisim hasarı kabarmaya ve ülserasyona neden olabilir. Bu arterler, zayıf arteriyel giriş ile birlikte, diyabetli hastada yüksek ekstremite kaybı riski oluşturur.

Etyolojisi

Diyabetik ülserasyonun etiyolojisi nöropati, arter hastalığı, basınç, ve ayak deformitesini içerir.  Diyabetik kişilerin % 60’ında ve ayak ülseri olan diyabetiklerin % 80’inde bulunan diyabetik periferik nöropati, ayak ülserinin en büyük riskini oluşturur; mikrovasküler hastalık ve suboptimal glisemik kontrol katkıda bulunur.

Naemi ve arkadaşlarının yaptığı bir çalışmada, diyabetik nöropatili hastalarda doku mekaniğinin ayak ülserasyonu ile ilişkili olabileceğini ve 39 hastanın değerlendirilmesinin, rasyonlandırılmamış ayaklardaki topuk yastığının ültere ayaklara göre daha sert olma eğiliminde olduğunu saptadığını göstermiştir. Bu sonuçlar, Naemi ve arkadaşları tarafından yapılan bir başka çalışmada, diyatarik ayak ülseri riskinin, ilk metatars başı bölgesinde daha fazla plantar yumuşak doku kalınlığına ve daha düşük sertliğe sahip diyabetik nöropati hastalarında daha yüksek olduğunu bildiren başka bir şekilde açıklanmıştır. Araştırmacılar, plantar yumuşak dokunun mekanik özelliklerinin (sertlik ve kalınlık) genel olarak değerlendirilen klinik parametrelere eklenmesinin özgüllük, duyarlılık, tahmin doğruluğu ve prognoz kuvvetini sırasıyla % 3, % 14, % 5 ve % 1 oranında arttırdığını bulmuşlardır. Ayağın anatomisi risk hesaplamasında dikkate alınmalıdır. Düz ayağı olan bir kişinin ayak üzerinde orantısız bir strese sahip olması daha muhtemeldir ve yüksek stres bölgelerinde doku iltihabı riski artabilir.

Charcot Deformitesi

Ayakları içeren duyusal nöropati, uygun olmayan ayakkabılardan dolayı tanınmayan travma olaylarına yol açabilir. Motor nöropatisi, iç kas zayıflığına ve ayağın ağırlık taşıyarak yayılmasına neden olur, bu travmaya yol açar. Sonuç, rocker-alt görünümü olan dışbükey bir ayaktır. Kemik ve eklem deformiteleri belirginleşinceye kadar çoklu kırıklar fark edilmez. Buna Charcot ayağı (nöropatik osteoartropati) denir ve en sık diyabetik kişilerin % 2’sini etkileyen diabetes mellitusta görülür. Eğer bir Charcot ayağı ihmal edilmişse, basınç noktalarında, özellikle de naviküler kemiğin medial yönü ve küboid kemiğin aşağı yönü ile ülserasyon meydana gelebilir. Sinüs izleri ülserasyonlardan ayağın daha derin düzlemlerine ve kemiğe doğru ilerler. Charcot değişimi ayrıca ayak bileğini etkileyebilir ve bu da ayak bileği tortusunun yer değiştirmesine ve ülserasyona neden olabilir ve bu da amputasyon ihtiyacına neden olabilir.

Epidemiyolojisi

Türkiye Diyabet Prevalans Çalışmaları: TURDEP-I ve TURDEP-II’ye göre, tahminen 11 milyon Türk vatandaşı’nın diyabetli olduğu biliniyor ve milyonlarca insanın hastalığı geliştirme riski taşıdığı düşünülüyor. Diyabetik ayak lezyonları, diğer diyabet komplikasyonlarından daha fazla hastaneye yatıştan sorumludur. Diyabetli hastaların % 15’inde ayak ülseri gelişiyor ve ayak ülseri olan kişilerin % 12-24’ünde amputasyon gerekiyor. Aslında, diyabet, Türkiye’deki travmatik olmayan alt ekstremite amputasyonlarının önde gelen nedenidir. Aslında, her yıl şeker hastalarının yaklaşık % 5’i ayak ülseri geliştirir ve % 1’i amputasyon gerektirir.

Diyabetik ülserlerde yaş dağılımı

Sağlık Bakanlığı’nca yapılan 2003 Hane Halkı Araştırması sonuçlarına göre 18 yaş ve üzeri kişilerde beyana dayalı olarak diyabet sıklığı % 4.75 (kadınlarda % 5.75; erkeklerde % 3.42) olarak bulunmuştur. ‘Ulusal Hastalık Yükü Çalışması’ kapsamında yapılan analizlerde ise Türkiye’de diyabet prevalansı toplumda yaklaşık %5’tir (63). ‘Türk Erişkinlerinde Kalp Hastalıkları ve Risk Faktörleri Çalışması (TEKHARF)’nın 2009’da yayınlanan verilerine göre, Türkiye’de 35 yaş üstü nüfusta diyabet prevalansı %11.3 olarak tahmin edilmiş ve bunun 3.3 milyon kişiye karşılık geldiği hesaplanmıştır. Bu çalışmaya göre ülkemizde diyabetin artış hızı %6.7 olup bu, diyabetli popülasyonun 10-11 yılda ikiye katlanması anlamına gelmektedir. BAG insidansı erkek için ‰ 8, kadın için ‰ 11.9; yılda 340 bin kişi olarak hesaplanmıştır. Aynı araştırmada diyabetin gelecekte koroner kalp hastalığı gelişimini, diğer risk faktörlerinden bağımsız olarak % 81 yükselttiği belirlenmiştir. 1997-1998 yıllarında ülke genelinde 270 köy ve 270 mahalle merkezinde gerçekleştirilen ve random olarak seçilmiş 20 yaş üstü 24788 kişiyi kapsayan ‘Türkiye Diyabet Epidemiyoloji Çalışması’ (TURDEP- I) sonuçlarına göre ülkemizde tip 2 diyabet prevalansı %7.2, BGT prevalansı ise %6.7 bulunmuştur (3). Çalışma, ülkemizde yaşayan diyabetlilerin %32’sinin hastalığının farkında olmadıklarını ortaya koymuştur. Ülkemizde diyabet prevalansı ile ilgili son veriler TURDEP-I çalışmasının devamı niteliğinde olan ve aynı randomizasyon yöntemi kullanılarak gerçekleştirilen TURDEP-II çalışması ile elde edilmiştir (4). Çalışma Ocak 2010 ile Haziran 2010 tarihleri arasında gerçekleştirilmiş ve Türkiye’de erişkin popülasyonda diyabet, prediyabet ve ilişkili metabolik risk faktörlerinin 12 yıllık süreç içerisindeki trendinin belirlenmesi amaçlanmıştır. TURDEP-I’deki 540 merkezde yapılan ve çalışmaya davet edilen 20 yaş ve üzerinde 26.499 kişinin incelendiği bu çalışmada, diyabet sıklığının %16.5’e ulaştığı görülmüştür. Bu rakam 2009 resmi Türk popülasyon araştırmasındaki yaş dağılımına göre standardize edildiğinde %13.7 olarak belirlenmiştir. Genel olarak, toplumun %7.5’inde bilinen diyabet varken, %6.2’si diyabet hastası olduğunu bilmemektedir (Tablo 3.4). Bir başka ifadeyle diyabetik hastaların yaklaşık yarısı diyabetli olduğunun farkında değildir. Buna göre TURDEP-I ile karşılaştırıldığında, diğer başka toplum çalışmalarında olduğu gibi diyabet farkındalığı yıllar içinde azalmıştır. TURDEP-II sonuçlarına göre diyabet sıklığı kadınlarda erkeklerden daha yüksek bulunmuştur (kadınlarda %17.2, erkeklerde %16.0). Kentsel kesimde diyabet oranı %17.0 iken kırsal kesimde %15.5 olarak saptanmıştır. Ayrıca, bu çalışmaya göre ülkemizde yaşayan 20 yaş üstü popülasyonun %28.7’si prediyabet olarak kabul edilmektedir. Yani, diyabet ve prediyabetli hasta oranı toplamda %42.4’ü bulmaktadır. TURDEP-II çalışmasında ortaya çıkan çarpıcı sonuçlardan birisi de obezite ve fazla kilolu hasta sayılarıdır. Buna göre ülkemiz nüfusunun %68.7’si obez veya fazla kilolu olarak sınıflandırılmaktadır.

Diyabetik ülserlerin ırka göre prevalansı

Diyabetik ayak hastalığı sorunu, Doğu Amerika Birleşik Devletleri’nin Latino topluluklarında, Afrika kökenli Amerikalılarda ve dünyada en yüksek diyabet prevalansına sahip olan Kızılderililerde özellikle endişe vericidir .

Diyabet ve Avrupa* 2013 yılı sonu itibariyle Avrupa’da diyabet hastası sayısının 56 milyon kişi olması veya yetişkin nüfusunun % 7’sini oluşturması beklenmektedir. 2011 verilerine göre, Avrupa’da nüfusun üçte biri 50 yaşın üzerindedir; bunun 2030’a kadar % 40’ın üzerine çıkması beklenmektedir. Yaş, tip 2 diyabet için önemli bir risk faktörüdür, tip 2 diyabet ve onun öncüsü kabul edilen IGT prevalansının artması, büyük ölçüde toplumun yaşlanmasının bir sonucudur.

* AVRUPA Bölgesi (IDF): : Arnavutluk, Andora, Ermenistan, Avusturya, Azerbaycan, Belarus, Belçika, Bosna Hersek, Bulgaristan, Kanal Adaları, Hırvatistan, Kıbrıs, Çek Cumhuriyeti, Danimarka, Estonya, Finlandiya, Fransa, Gürcistan, Almanya, Yunanistan, Macaristan, İzlanda, İrlanda, İsrail, İtalya, Kazakistan, Kırgızistan, Letonya, Lihtenştayn, Litvanya, Lüksemburg, TFYR Makedonya, Malta, Moldova Cumhuriyeti, Monako, Karadağ, Hollanda, Norveç, Polonya, Portekiz, Romanya, Rusya Federasyonu, San Marino, Sırbistan, Slovakya, Slovenya, İspanya, İsveç, İsviçre, Tacikistan, Türkiye, Türkmenistan, Ukrayna, Birleşik Krallık, Özbekistan

MENA bölgesi dünyada karşılaştırmalı diyabet prevalansının en yüksek olduğu bölgedir ve bu oran ülkeden ülkeye- Afganistan’da % 7,47’den Suudi Arabistan’da % 22,87 gibi bir aralıkta değişmektedir. Yaşlanan ve beraberinde hızlı ekonomik kalkınma, beraberinde diyabet prevalansında büyük bir artışa neden olmuştur. Geçtiğimiz otuz yılda, bölgedeki ülkelerin büyük bölümünde önemli sosyal ve ekonomik değişimler olmuştur. Bunlar; giderek artan şehirleşme, bebek ölümlerinde azalma ve yaşam süresinde artıştır.

† Orta Doğu ve Kuzey Afrika (MENA) Bölgesi (IDF): Afganistan, Cezayir, Bahreyn, Mısır, İran (İslam Cumhuriyeti), Irak, Ürdün, Kuveyt, Lübnan, Libya Arap Cemahiriyesi, Fas, Filistin, Umman, Pakistan, Katar, Suudi Arabistan, Sudan, Suriye Arap Cumhuriyeti, Tunus, Yemen

Prognozu

Diyabet ve ayak ülseri olan kişilerde ölüm, genellikle koroner veya renal arterleri içeren büyük damar arteriyosklerotik hastalığın sonucudur. Diyabetik ayak ülseri olan erişkinlerde sağlıkla ilgili yaşam kalitesini (HRQOL) değerlendirirken, Khunkaew ve arkadaşlarının yaptığı bir literatür taraması, bu tür hastaların 36 maddelik Kısa Form Sağlık Araştırması (SF-36) ‘daki sekiz skaladan dördüncü düzeyde kötü puan aldığını tespit etti. ) özellikle fiziksel işlevsellik, fiziksel, genel sağlık ve zindelik rolleri. Daha düşük bir SYK risk faktörleri ağrı varlığı dahil, 10 mg / L’nin üzerinde bir C-reaktif protein seviyesi, 5 cm üzerinde bir ülser boyutu 2 , 0.9’dan daha az bir ayak bileği-kol indeksi değeri, yüksek bir glikozile hemoglobin düzeyi ve kg / 25 den fazla bir beden kitle indeksi 2. Ekstremite kaybı, diyabetik ayak ülseri olan hastalarda, özellikle tedavi gecikmişse, önemli bir risktir. Diyabet, ABD’deki travmatik olmayan alt ekstremite amputasyonları için baskın etiyolojidir. Travmatik olmayan amputasyonların yarısı diyabetik ayak komplikasyonlarının bir sonucudur ve 5 yıllık kontralateral ampütasyona ihtiyaç duyma riski% 50’dir. Nöropatili diyabetli kişilerde başarılı tedavi ayak ülseri iyileşmesine neden olsa bile, nüks oranı % 66 iken amputasyon oranı % 12’ye yükselir. Chammas ve arkadaşları tarafından yapılan bir çalışmada, iskemik kalp hastalığının, diyabetik ayak ülseri olan hastalarda erken ölümün birincil nedeni olduğunu ve 243 diyabetik ayak ülseri hastalarının % 62,5’inde postmortem incelemede en önemli ölüm kaynağı olduğunu belirttiği belirtildi. Çalışma ayrıca diyabetik ayak ülseri olan hastalarda, iskemik kalp hastalığından ölüm ortasındaki ölüm yaşının ölüm sonrası muayeneden türetildiği gibi, kontrollerin 5 yıl altında olduğunu buldu. Nöropatik ayak ülseri olan hastaların iskemik kalp hastalığından erken ölüm riskinin en yüksek olduğu tespit edildi. Chen ve arkadaşlarının yaptığı bir çalışmada, diyabetik ayak ülseri için hastane tedavisinin ardından, ülserle ilişkili invaziv sistemik enfeksiyonun (DFU-ISI), mortalite riskini artıran önemli bir geç komplikasyon olduğu belirtildi. Çalışmanın hastalarında metisiline dirençli Staphylococcus aureus (MRSA), ISI’lerin % 57’sine neden oldu. Araştırmacılar, Cox regresyon modellemesini kullanarak, karmaşık ülser iyileşmesinin ve ilk ülser kültüründe MRSA’nın varlığının DFU-ISI’lerin (sırasıyla 3.812 ve 2.030 tehlike oranları) gelişmesini öngördüğünü, bununla birlikte ölüm riskine ilişkin tehlike oranının ortaya çıktığını tespit etti. DFU-ISI’ler 1,987.

Klinik Sunum

Geçmiş, olası periferik nöropati veya periferik arter yetmezliğini gösteren semptomlara odaklanmalıdır.

Periferik nöropati belirtileri

Periferik nöropati belirtileri aşağıdakileri içerir:

• hipoestezisi
• hiperestezi
• Parestezi disestezidir
• Radiküler ağrı
• anhidroliz
• Periferik arter yetmezliği belirtileri

Alt ekstremitelerde aterosklerotik hastalık barındıran çoğu insan asemptomatiktir; diğerleri iskemik semptomlar geliştirir. Bazı hastalar yaşlılığa yönelik ambulatuvar zorluklara dayanır ve potansiyel olarak düzeltilebilir bir sorunun varlığından habersizdir. Semptomatik olan hastalar aralıklı topallama, istirahatte iskemik ağrı, ayağın iyileşmeyen ülseri veya ayağın frank iskemisi olabilir. Belli bir mesafeden yürüdükten sonra çoğaltılabilen alt ekstremitelerden birinde veya her ikisinde majör kas gruplarının kramp veya yorgunluğu aralıklı topallama olduğunu gösterir. Bu belirti, yürüme artık mümkün olmayana kadar ambulasyonla artar ve birkaç dakika dinlenerek rahatlar. Topallamanın başlangıcı, daha hızlı yürüyüş ya da yokuş yukarı ya da yukarı merdivenlerle yürürken daha erken meydana gelebilir. İnfrainguinal tıkayıcı hastalığın toparlanması tipik olarak baldır kaslarını içerir. Buzağılarda veya ayaklarda rahatsızlık, kramp veya zayıflık, diyabetik popülasyonda özellikle yaygındır, çünkü bunlar, tibioperoneal aterosklerotik tıkanıklıklara sahip olma eğilimindedir. Baldır kası atrofisi de görülebilir. Kalçalarda veya uylukta meydana gelen semptomlar aortoiliak tıkayıcı hastalığı gösterir. Dinlenme ağrısı diyabetik popülasyonda daha az görülür. Bazı durumlarda, cilt zarının bütünlüğünde bir fissür, ülser veya başka bir kırılma, perfüzyon kaybının meydana geldiğinin ilk işaretidir. Diyabetik bir hasta kangrenle geldiğinde, genellikle enfeksiyonun sonucudur.

Fiziki Muayene

Diyabetik ülseri olan ekstremitenin fizik muayenesi 3 geniş kategoriye ayrılabilir:

• Ülser ve ekstremitenin genel durumunun incelenmesi
• Vasküler yetmezlik olasılığının değerlendirilmesi
• Periferik nöropati olasılığı için değerlendirme

Diyabetin sistemik bir hastalık olduğunu unutmayın. Bu nedenle, tüm hastanın kapsamlı bir fizik muayenesi de hayati öneme sahiptir.

Ekstremite muayenesi

Diyabetik ülserler aşağıdaki alanlarda ortaya çıkma eğilimindedir:

• Topuk, plantar metatarsal baş bölgeleri, en belirgin ayak parmaklarının uçları (genellikle ilk veya ikinci) ve çekiç ayak uçlarının uçları (ülserler aynı zamanda malleoller üzerinde de görülür) gibi çoğunlukla ağırlık taşımaya maruz kalan bölgeler travmaya tabi)
• Çekiç parmaklarının sırt kısmı gibi en çok strese maruz kalan alanlar

Diğer fiziksel bulgular aşağıdakileri içerir:

• Hipertrofik nasır
• Kırılgan tırnaklar
• Çekiç ayak parmakları
• Fissürler

Olası periferik arter yetmezliğinin değerlendirilmesi

Fizik muayenede belirli bir seviyenin altında olmayan veya azalmış periferik nabızlar açıklanmaktadır. Azalan yaygın femoral arter nabzı aortoiliak hastalığın karakteristiği olmasına rağmen, yalnızca infrainguinal hastalıklar inguinal ligament seviyesindeki normal femoral nabızlar ve distal olarak azalmış veya eksik nabızlarla karakterize edilir. Spesifik olarak, inguinal ligamanın hemen altındaki femoral nabız kaybı, proksimal bir yüzeysel femoral arter tıkanması ile meydana gelir. Popliteal arter nabzının kaybı, tipik olarak endüktör kanalında yüzeyel femoral arter tıkanmasını gösterir. Pedal nabızlarının kaybı, distal popliteal arter hastalığının veya onun trifurkasyonunun bir özelliğidir. Bununla birlikte, dorsalis pedis nabzının yokluğunun, pediatrik popülasyonun yaklaşık % 10’unda belirtilen normal bir anatomik varyant olabileceğini unutmayın. Öte yandan, arka tibial nabız 0-19 yaşları arasındaki kişilerin % 99,8’inde bulunur. Bu nedenle, her iki pedal pulsunun yokluğu, periferik arter hastalığının daha spesifik bir göstergesidir. Aterosklerotik hastalığı düşündüren diğer bulgular, iliak veya femoral arterlerin üst kısmında duyulan bir çürük, deri atrofisi, pedal kıllarının çoğalması kaybı, ayak parmaklarında siyanoz, ülserasyon veya iskemik nekroz ve ilgili ayağın ardından kalp seviyesinin üstünde 1-2 dakika yükseldikten sonra bağımlı rubor tarafından takip edilir.

Olası periferik nöropatinin değerlendirilmesi

Periferik nöropatinin belirtileri arasında titreşim ve konum hissi kaybı, derin tendon reflekslerinin kaybı (özellikle ayak bileği sarsıntısının kaybı), trofik ülserasyon, ayak damlası, kas atrofisi ve aşırı callous oluşumu, özellikle topuk gibi üst baskı noktaları bulunur. Naylon monofilaman testi, duyusal nöropatinin varlığını teşhis etmeye yardımcı olur. 10 derecelik bir monofilament naylon, ayağın her bir bölgesine karşı teli bükecek kadar bastırılır. Hasta bu 10 bölgeden 4’ünde veya daha fazlasında tel hissetmiyorsa, test nöropati için pozitiftir. Genel kullanım filamentleri, Ulusal Diyabet ve Sindirim ve Böbrek Hastalıkları Enstitüsü’nden temin edilebilir veya klinisyen, profesyonel Semmes-Weinstein filamentlerini kullanabilir.

Ayırıcı Tanı

Teşhis konuları

Klasik diyabetik trofik ülser, diyabetli kişilerde, diyabetik dermopati, bullosis diabeticorum, eruptif ksantoma, nekrobiyoz lipoidika ve granülom anüler gibi diğer sorunlardan ayrılmalıdır. Periferik arter hastalığının bacak ağrısı, artrit , kas ağrısı, radiküler ağrı, omurilik sıkışması, tromboflebit , anemi ve miksödem gibi diğer bacak ağrısı nedenlerinden ayırt edilmelidir. Diyabetik nöropati, vasklitik nöropatiler, metabolik nöropatiler, otonomik nöropati, radikülopati ve diğerleri dahil olmak üzere diğer nöropati formlarından ayırt edilmelidir.

Ayırıcı Tanılar

• Ateroskleroz
• Kronik Venöz Yetmezlik
• Diyabetik Ayak Enfeksiyonlar

Muayene Testleri

Diyabetik ülserler için hasta çalışması kan testleri, nabız hacmi kaydı, ultrasonografi, ayak bileği-brakiyal indeks, radyografi, bilgisayarlı tomografi, manyetik rezonans görüntüleme, kemik taramaları ve anjiyografidir.

Kan Testleri

Tam bir kan sayımı yapılmalıdır. Lökositoz plantar apse veya başka bir ilişkili enfeksiyonu işaret edebilir. Yara iyileşmesi anemi tarafından bozulmuş. Altta yatan arter yetmezliği karşısında anemi istirahat ağrısını artırabilir. Serum glukoz, glikohemoglobin ve kreatinin seviyelerinin değerlendirilmesi, akut ve kronik glisemik kontrolün yeterliliğini ve böbrek fonksiyonunun durumunu belirlemeye yardımcı olur. Kan testi ayrıca hemoglobin A1c (HbA1c) değerlendirmesini de içermelidir, çünkü normal bir değer yara iyileşmesi için bir belirteçtir.

Nabız Hacmi Kaydı (PVR)

Nabız hacmi kaydı (PVR) veya pletismografi, her nabız atışıyla birlikte segmental hacim değişikliklerini algılamak için uylukları, danaları, ayak bileklerini, ayakları ve bazen ayak parmaklarını saran pnömatik kelepçeleri kullanır. Elde edilen bulgular, arteriyel hastalığın her düzeyde hemodinamik etkileri hakkında faydalı bilgiler sağlar. Şiddetli hastalıkta, transmetatarsal düzeydeki izler neredeyse düz hale gelebilir. Özellikle aortoiliak segmenti içeren hafif hastalıkta, PVR izleri istirahatte normal görünebilir ve ancak hasta semptomlar ortaya çıkıncaya kadar yürüdükten sonra anormal hale gelebilir. PVR noninvaziv ve hızlıdır ve bu nedenle tıbbi veya cerrahi tedaviye genel hemodinamik tepkinin değerlendirilmesine yardımcı olmak için sık sık tekrarlanabilir. Normalde, eğer pedal darbeleri yeterliyse, arteriyel değerlendirme PVR faydalı bilgi sağlamaz.

Ultrasonografi

Dupleks ultrasonografi, hastalığın derecesini lokalize etmeye yardımcı olan arteriyel segment görüntüleri sağlayabilir ve aynı zamanda akış hızının Doppler ölçümü, darlık derecesinin tahmin edilmesine yardımcı olabilir. Dupleks tarama, özellikle aort veya popliteal segmentlerin anevrizmalarını görselleştirmede oldukça faydalıdır. Muhtemelen bu tekniğin kullanılması vasküler uzmanının takdirine bırakılmıştır. Arteryel sinyalleri değerlendirmek, darbelerin palpe edilmesini kolaylaştırmak için arterleri lokalize etmek veya proksimal bir kan basıncı manşeti şişirilirken Doppler sinyalinin kaybını belirlemek için bir el tipi Doppler tarayıcı kullanılabilir (ekstremite arterlerinde sistolik basıncın ölçülmesinde olduğu gibi). Lazer Doppler çalışmaları da kullanılmış, ancak güvenilir olmayabilir.

Ayak Bileği-Brakiyal İndeks

Üst ekstremite sistolik basıncına bölünmüş dorsalis pedis veya posterior arterdeki sistolik basınç, ayak bileği-brakiyal indeks (ABI) olarak adlandırılır ve arteriyel uzlaşmanın ciddiyetinin bir göstergesidir. Normal ABI ortalamaları 1.0. 0.9’dan küçük bir ABI, yaklaşık % 95 duyarlılığa sahip aterosklerotik hastalığa işaret eder. Genel olarak, 0.3’ün altındaki bir ABI, distal iskemik ülserasyonların iyileşmesi için zayıf bir şans olduğunu göstermektedir. Ne yazık ki, ABI sıklıkla diyabetli kişilerde sık görülen bir bulgu olarak, altta yatan atardamarlar yoğun biçimde kireçlenirse yanlış bir şekilde yükselir (ve bu nedenle güvenilmez olabilir).

Düz Radyografi

Diyabetik ayağın düz radyografik çalışmaları demineralizasyon ve Charcot eklemini gösterebilir ve bazen osteomiyelit varlığını önerebilir. Periferik arter tıkayıcı hastalığın çalışmasında düz radyografiler rutin olarak alınmamaktadır. Bunun nedeni, düz radyografilerde görülen arteriyel kalsifikasyonun ciddi aterosklerotik hastalığın spesifik bir göstergesi olmamasıdır. Arteriyel ortamın kalsifikasyonu aterosklerozun tanısı değildir ve hatta aterosklerotik hastalığın tanısı olan arteriyel intima’nın kalsifikasyonu, mutlaka hemodinamik olarak anlamlı darlık anlamına gelmez.

Bilgisayarlı Tomografi ve Manyetik Rezonans Görüntüleme

Tecrübeli bir klinisyen genellikle plantar apseyi tek başına fizik muayene ile teşhis edebilmesine rağmen, plantar apse şüphesi var ancak fizik muayenede net değilse, bilgisayarlı tomografi (BT) taraması veya manyetik rezonans görüntüleme (MRG) belirtilir.

Kemik Taramaları

Kemik taramaları, oldukça fazla miktarda yanlış pozitif ve yanlış negatif sonuç nedeniyle sorgulanabilir. Son zamanlarda yapılan bir çalışmada Technetium-99m etiketli siprofloksasin osteomiyelit için biraz yararlı bir belirteç olduğunu göstermektedir.

Konvansiyonel Anjiografi

Vasküler veya endovasküler cerrahi tedavi düşünülürse, aterosklerotik hastalığın kapsamını ve önemini tanımlamak için anjiyografi gereklidir. Geleneksel kontrast enjeksiyon anjiyografisiyle ilişkili ana riskler, delinme ve kontrast ajanların kullanımı ile ilişkilidir.

Teknik

Tipik olarak, bir kateter femoral ponksiyon yoluyla retrograd olarak yerleştirilir ve kontra infrarenal aort içine güç enjekte edilir. Kontrast her iki ayağa kadar takip edildiğinde filmler çekilir. Bazı durumlarda, aortik tıkanmada olduğu gibi, aortta femoral bir yaklaşım mümkün olmayabilir. Bu durumda, girişimci (girişimsel kardiyolog, vasküler cerrah veya girişimsel radyolog), brakiyal veya aksiller arter gibi bir alternatif giriş noktası kullanabilir. Arteriyel kateter genellikle 1,6 mm çapında 5F kılıftan geçirilir. Bu, femoral arterde, çapı sadece 6-10 mm olabilen oldukça büyük bir deliktir. Kateter çıkarıldıktan sonra, delme bölgesine yaklaşık 30 dakika boyunca hafif bir basınç uygulanmalıdır. Çoğu durumda, anjiyogramı yapan hekim, delme bölgesini kapatmaya yardımcı olmak için küçük bir cihaz kullanmayı seçebilir (“kapatma cihazı”). Bu cihazların başarılı şekilde yerleştirilmesi, uzun süreli basınç uygulamasına duyulan ihtiyacı ortadan kaldırır.

Komplikasyonlar

Kateter yerleştirilmesi ile ilişkili riskler arasında kanama, yalancı anevrizma oluşumu ve giriş yerinde veya yakınında arteri akut bir şekilde tıkayabilen intimal flepin pıhtılaşması veya yerinden çıkması yer alır. Delme bölgelerinde perkütan kapatma cihazlarının kullanılması, saha komplikasyon oranlarını önemli ölçüde azaltmıştır.

Kontrast riskleri

Anjiyografik kontrast madde nefrotoksiktir. Akut böbrek yetmezliği çökmesi riski altta yatan böbrek yetmezliği ve diyabetli hastalarda en yüksektir. Her iki risk faktörü de olan hastalarda kontrast anjiyografi sonrasında % 30 oranında akut böbrek yetmezliği vardır. Bu nedenle, elektif anjiyografi öncesinde kabul edilebilir bir serum kreatinin seviyesi doğrulanmalıdır. Önemli derecede böbrek yetmezliği olan hastalarda kontrastlı anjiyografiden (mümkünse) kaçının. Kontrast anjiyografi böbrek yetmezliğine rağmen kesinlikle gerekliyse, minimum miktarda kontrast madde kullanın. Ek olarak, işlem öncesinde, sırasında ve sonrasında yeterli hidrasyon sağlanması şarttır.

Metformin uyarısı

Ölümcül laktik asidoz olasılığını önlemek için, metformin (Glucophage) alan diyabet hastaları kontrastlı anjiyografinin hemen ardından bu ilacı almamalıdır. Kontrast maruziyetinden 1-2 gün sonra normal böbrek fonksiyonu doğrulandığında hastalar ilacı almaya devam edebilirler.

Konvansiyonel Anjiyografiye Alternatifler

Manyetik rezonans anjiyografi

Manyetik rezonans anjiyografi (MRA) iyotlu kontrast maddeye alerjisi olan hastalar için bir alternatiftir. MRA masum değil. MRA’da kullanılan kontrast ajanları olan gadolinyum şelatları, son zamanlarda böbrek yetmezliği olan hastalarda potansiyel olarak 3 ciddi yan etki ile ilişkilendirilmiştir: akut böbrek hasarı, psöohipokalsemi ve nefrojenik sistemik fibroz. MRA, kalça protezi veya kalp pili gibi implante donanımı olan hastalarda kontrendikedir. MRA’nın sağladığı çözünürlük, özellikle daha küçük infrapopliteal arterlerde rekonstrüktif prosedürlerin planlanmasında vasküler cerrah için yetersiz olabilir, ancak MRA teknolojisi ve kontrast maddeleri gelişmeye devam etmektedir.

Multidetektörlü BT anjiyografi

Multidetektör BT (MDCT) anjiyografi arteriyel ponksiyonu önler. Kesin zamanlı zamanlanmış intravenöz kontrast enjeksiyonu kullanarak , multidetektör (16 veya 64 kanal) CT tarayıcıları, mükemmel çözünürlükte ve nispeten yüksek bir çekim hızında anjiyografik görüntüler üretebilir. MDCT anjiyografi yukarıda açıklanan kontrastla ilişkili riskleri taşır.

Karbondioksit anjiyografi

Karbondioksit anjiyografi böbrek yetmezliği olan hastalar için bir alternatiftir; bununla birlikte, yaygın bir şekilde temin edilememektedir ve kullanışlı görüntüler sağlamak için karbondioksit gazına ek olarak bazı iyotlu kontrast madde gerektirmektedir.

Deri İçi Doku Oksijen Çalışmaları

Transkutan doku oksijen çalışmaları, arteriyel baypas ameliyatının tavsiye edilebilirliğinin açık olmadığı sınırdaki durumlar için ayrılmıştır.

Evreleme

Yumuşak doku derinliğine ve kemik tutulumuna bağlı evre diyabetik ayak yaraları. Subkutan dokularda izlenen veya derin görünen herhangi bir ülser nazikçe problanmalıdır ve kemikle karşılaşılırsa osteomiyelit olasıdır.

Laboratuvar çalışmaları

Nelson ve arkadaşlarının çok merkezli, prospektif, kesitsel bir araştırması, doku numunelerinin kullanımının, enfekte diyabetik ayak ülserlerindeki patojenlerin tanımlanmasında yara swablarından daha üstün olduğunu göstermiştir. Araştırmacılar, patojenlerin daha sık tanımlandığını ve patojen olmayanların, daha fazla sıklıkla tespit edildiğini, yara swablarından daha iyi doku örnekleri kullanarak, antibiyotik rejimi değişikliklerinin, blind klinisyenleri tarafından, swab sonuçlarına göre doku örneklerinin sonuçlarına göre daha sık önerildiğini tespit etti.

Tedavisi

Diyabetik ayak ülseri tedavisi, uygun terapötik ayakkabı kullanılarak yara boşaltma gerektirir , bir nemli yara ortamı sağlamak için günlük tuz veya benzeri sargılık debridman gerekli antibiyotik tedavisi kemik iliği iltihabı veya selülit, mevcut ise, optimal kan glukoz kontrolü ve periferik arter yetmezliğinin değerlendirilmesi ve düzeltilmesi gerekir. Kültürlenmiş insan hücreleri veya heterogeneik pansumanlar / greftler, rekombinant büyüme faktörlerinin uygulanması, ve hiperbarik oksijen tedavileriyle yapılan yara örtüleri de zaman zaman yararlı olabilir, ancak sadece arteriyel yetmezlik olmadığı takdirde mevcut. Ülserli diyabetik hastaların doktorları, uzuv kurtarma için invazif prosedürler (örneğin, anjiyografi, bypass ameliyatı) gerçekleştirme konusundaki bazen çelişen seçenekler arasında karar vermeli ve bu hastalarda gereksiz yere agresif yönetim risklerinden kaçınmalıdır. kalp riski. Genel olarak, en büyük yasal riskler diyabetik ülserasyon ile ilişkili iskemi tanısında gecikme, enfeksiyonun agresif şekilde debride edilmesi ve tedavi edilmemesi ve yaranın dikkatlice tedavi edilmemesi ile ilişkilidir. Hasta yeni bir diyabetik ayak ülseri ile ortaya çıkarsa, bu karmaşık soruna aktif olarak ilgi duyan hekimlerden, cerrahlardan, çocuk doktorlarından, pedortistlerden ve podologlardan bakım almalıdır.

Diyabetik ayak ülserlerinin tedavisi çeşitli sistemik ve lokal faktörlerin tedavisini gerektirir.

Kesin diyabetik kontrol elbette hayati öneme sahiptir, sadece mevcut yaranın çözülmesinin sağlanmasında değil, aynı zamanda tekrarlama riskinin de en aza indirilmesinde hayati öneme sahiptir. Hipertansiyon, hiperlipidemi, aterosklerotik kalp hastalığı, obezite veya böbrek yetmezliği gibi katkıda bulunan sistemik faktörlerin yönetimi çok önemlidir. Arteriyel yetmezliğin yönetimi, enfeksiyonun uygun antibiyotiklerle tedavisi, ülser alanını boşaltmak ve yara bakımı da önemlidir.

Yara ve Ayak Bakımı

Topikal yara yönetiminin temel prensibi nemli fakat ıslak olmayan bir yara yatağı sağlamaktır.

Yara kapsamı

Debridmandan sonra, nemli bir sodyum klorür yara örtüsü veya izotonik sodyum klorür jeli (örn. Normlgel, IntraSite jeli) veya bir hidroaktif macun (örn. Duoderm) uygulayın. Optimal yara kapsamı, otolitik debridmanı destekleyen, eksüdayı emen ve çevredeki sağlıklı cildi koruyan ıslak-nemli pansumanlar gerektirir. Oksijene ve neme karşı yarı geçirgen ve bakterilere geçirimsiz olan bir polivinil film yara örtüsü (örneğin, OpSite, Tegaderm), ne kuru ne de yüksek miktarda eksüdatif olmayan yaralar için iyi bir seçimdir. Diğer bazı yara koşulları için yara kapsamı önerileri aşağıdaki gibidir.

• Kuru yaralar: DuoDERM veya IntraSite Hydrocolloid gibi hidrokolloid yara örtüleri oksijen, nem ve bakterilere karşı geçirimsizdir; nemli bir ortam sağlamak; ve otolitik debridmanı destekler. Göreceli olarak kurumuş yaralar için iyi bir seçimdir.
• Eksüdatif yaralar: Kalsiyum aljinatlar (örneğin, Kaltostat, Curasorb) gibi emici pansumanlar emicidir ve eksüdatif yaralar için uygundur. Aljinatlar, derin yaraları paketlemek için yararlı olan bir halat formunda mevcuttur.
• Çok eksüdatif yaralar: Emprenye edilmiş gazlı bez örtüleri (örn. Mesalt) veya hidrofiber örtüleri (örneğin Aquacel, Aquacel-Ag) aşırı eksüdatif yaralar için kullanışlıdır. Bu durumlarda, günde iki kez pansuman değişikliği gerekebilir.
• Enfekte yaralar: Enfekte yüzeyel yaralar için, hasta sülfa ilaçlarına alerjisi yoksa Silvadene (silver sulfadiazine) kullanın; Bir sülfa alerjisi varsa, ya bakitrasin-çinko veya Neosporin merhem iyi bir alternatiftir. Daha derin yaraların ağır bakteriyel kontaminasyonu varsa, dördüncü kuvvet Dakin çözeltisi ve % 0.25 asetik asit kullanarak sulama kısa bir süre için yararlı olabilir; Bir hidrofiber-gümüş pansuman (Aquacel-Ag) hem eksüdatif hem de potansiyel olarak kolonize olmuş yaraların kontrolüne yardımcı olabilir.
• Kuru eschar ile kaplanan yaralar: Bu durumda, yaranın kuruması ve ayrılmasına kadar yaranın korunması en iyi tedavi olabilir. Bazen, eschar’ın povidon iyodinle (Betadine) boyanması, eschar ayrılması meydana gelirken steriliteyi korumak için faydalıdır; iyi-perfüze edilmiş bir ayakta enfekte olmamış bir kuru topuk ülseri belki de en iyi şekilde bu şekilde yönetilir.
• Sarılması zor bölgeler: Topuk ülseri etrafındaki gibi zorlu bir anatomik bölgeyi sarmak, ekstra ince bir hidrokolloit gibi yüksek derecede uygun bir pansuman gerektirir; bir sargının, sakrokoksigeal ülser etrafındaki gibi, nemli ve zorlu bir bölgeye sabitlenmesi, bir gofret hidrokolloidi gibi, uyumlu ve oldukça yapışkan bir örtü gerektirir.
• Kırılgan periwound cilt: Hidrojel tabakaları ve yapışkan olmayan formlar, çevredeki cilt hassas olduğunda bir yara sargısının güvenliğini sağlamak için yararlıdır.

Diyabetik ayak ülserlerinin tedavisinde zaman zaman yararlı olabilecek diğer topikal preparatlar aşağıdaki gibidir:

• Trombosit kaynaklı büyüme faktörleri (PDGF): Topikal olarak uygulanan PDGF, yara iyileşmesini teşvik etmede mütevazı derecede faydalı bir etkiye sahiptir. Genetik mühendisliği ile üretilen rekombinant bir insan PDGF’si olan % 0.01 Becaplermin jeli (Regranex), diyabetik ayak ülserlerinin iyileşmesini desteklemek için ABD Gıda ve İlaç İdaresi (FDA) tarafından onaylanmıştır. Regranex, nekrotik bir yara tabanı olmayan, sağlıklı, granüle edici bir yara içindir ve uygulama bölgesinde bilinen cilt kanserleri ile kontrendikedir.
• Enzimatik debridman: Kolajen, nekrotik yumuşak dokuların kronik yaralarda önemli bir kısmını oluşturur; Clostridium histolyticum fermantasyonundan türetilen enzim kollajenaz, canlı olmayan dokunun yara yüzeyinden uzaklaştırılmasına yardımcı olur. Bununla birlikte, büyük ölçüde nekrotik bir yaranın başlangıç ​​cerrahi eksizyonunun yerine geçmez.
• Çeşitli topikal ajanlar: Yara tedavisi için kullanılmış olan diğer çeşitli topikal ajanlar şeker, antasitler ve A ve D merhemini içerir.

Hidrojen peroksit, povidon iyot, asetik asit ve Dakin çözeltisi (sodyum hipoklorit) gibi sitotoksik maddeler, yukarıda enfekte edilmiş yaralar altında belirtilmediği sürece önlenmelidir.

Yara Pansuman Malzemelerinin Özellikleri ve Kullanım Alanları

Kategori	Örnekler	Açıklama	Uygulamalar
Aljinat	AlgiSite, Comfeel, Curasorb, Kaltogel, Kaltostat, Sorbsan, Tegagel	Bu deniz yosunu özü, emme gücü sağlayan kalsiyum ve sodyum aljinatlar ve çekme dayanımı sağlayan guluronik ve mannuronik asitleri içerir. Bunların bazıları, tamamen sulanmadığı takdirde, elyafları yarada bırakabilir. Bunlar ikincil kapsama ile güvence altına alınmıştır.	Bunlar çok emicidir ve çok fazla eksüda yapan yaralar için kullanışlıdır. Aljinat halat, eksüdatif yara boşluklarını veya sinüs kanallarını paketlemek için özellikle yararlıdır.
Hydrofiber	Aquacel, Aquacel-Ag, Versiva	Emici tekstil elyaf ped, derin yaraların paketlenmesi için bir şerit olarak da mevcuttur. Bu malzeme ikincil bir örtü ile kaplanmıştır. Hidrofiber, hidrofilik bir jel üretmek için yara eksüdası ile birleşir. Aquacel-Ag, metisiline dirençli Staphylococcus aureus ve vankomisine dirençli Enterococcus dahil olmak üzere birçok organizmaya karşı güçlü antimikrobiyal özelliklere sahip% 1.2 iyonik gümüş içerir .	Bunlar eksüdatif yaralar için kullanılan emici sargılardır.
Hata ayıklama ajanları	Hypergel (hipertonik salin jeli), Santil (kollajenaz), Accuzyme (papain üre)	Çeşitli ürünler bir dereceye kadar kimyasal veya enzimatik debridman sağlar.	Bunlar cerrahi debridmana ek olarak nekrotik yaralar için kullanışlıdır.
Köpük, sünger	YOfoam, Spyrosorb, Allevyn	Poliüretan köpük bazı emme kapasitesine sahiptir.	Bunlar, minimum eksüdada bulunan granül yaraları temizlemek için kullanışlıdır.
hidrokolloid	Aquacel, CombiDERM, Comfeel, Duoderm CGF Ekstra İnce, GRANUFLEX, Tegasorb	Bunlar jelatin veya pektin gibi doğal veya sentetik polimerlerin yapışkan bir matristeki mikrogranüler süspansiyonundan yapılır. Granüller yarı-hidratlanmış bir durumdan yara eksüdu emilirken bir jele dönüşür.	Kuru nekrotik yaralar, minimal eksüdalı yaralar ve temiz granül yaralar için faydalıdırlar.
Hidrojel	Aquasorb’s, Duoderm, Site İçi Jel , Granugel, Normlgel, Nu-Jel, Purilon Jel (KY jöle)	Bunlar su bazlı veya gliserin bazlı yarı geçirgen hidrofilik polimerlerdir; soğutma özellikleri yara ağrısını azaltabilir. Bu jeller yaranın hidrasyon durumuna bağlı olarak su kaybedebilir veya emebilir. İkincil kaplama ile sabitlenirler.	Bunlar kuru, eğimli, nekrotik yaralar için yararlıdır (eschar).
Düşük aderanslı pansuman	Mepore, Skintact	Bunlar, altta yatan cilde zarar vermeden kolayca çıkarmak için tasarlanmış çeşitli malzemelerdir.	Bunlar, cilt yırtıkları gibi akut küçük yaralar için veya neredeyse iyileşmiş kronik yaralar için son bir yara örtüsü olarak faydalıdır.
Şeffaf film	OpSite, Skintact, Tegaderm, Bioclusive	Bunlar, emme kapasitesi ve az nemlendirme kabiliyetine sahip olmayan yüksek oranda uyumlu akrilik yapışkan filmdir ve buhar geçirgen ya da delikli olabilirler.	Bunlar, minimum eksüdaya sahip temiz kuru yaralar için kullanışlıdır ve aynı zamanda, altta yatan bir emici materyali sabitlemek için kullanılır. Yüksek sürtünmeli alanların ve topuk gibi bandajın zor olduğu alanların korunmasında kullanılır (ayrıca IV kateterleri sabitlemek için kullanılır).

Vakum destekli kapatma

Temiz ancak iyileşmeyen derin kavite yaraları, tıkayıcı bir yara sargısı altına (vakum yardımlı kapatma [VAC]) negatif basınç uygulanarak tekrarlanan tedavilere cevap verebilir.

Hidroterapi

Kasılabilir, enfekte olmuş kavite yaraları bazen basınç altında salin puls lavajı (PulsEvac) kullanarak hidroterapi ile düzelir.

Ekstrakorporeal şok dalgası tedavisi

Snyder ve ark. Tarafından yapılan iki merkezli, randomize, sahte kontrollü, çift kör, faz III klinik denemeleri, ekstrakorporeal şok dalgası tedavisinin (ESWT), sadece standart tedaviyle iyileşmeyen nöropatik diyabetik ayak ülserlerini etkili şekilde tedavi edebileceğini göstermiştir. 24 haftada, 2 haftalık standart tedavi süresince % 50 veya daha fazla azaltılmamış diyabetik ayak ülseri olan hastalarda, ESWT ve standart bakım ile tedavi edilen hastaların % 37,8’inde, % 26,2 ile tam iyileşme meydana geldi.

Charcot ayağının tedavisi

Charcot ayağı başlangıçta özel ayakkabılar veya kaşlı ayraçlar kullanılarak immobilizasyonla tedavi edilir, ancak sonunda ostektomi ve artrodez gibi pediatrik cerrahisi gerekebilir.

Cerrahi bakım

Diyabetik ayak ülseri barındıran tüm hastalar, debridman, kemik yapısının revizyonel cerrahisi, vasküler rekonstrüksiyon ve yumuşak doku kapsama seçeneklerini göz önünde bulunduran kalifiye bir vasküler cerrah ve / veya pediatrik cerrahı tarafından değerlendirilmelidir.

Debridman

Cerrahi yönetim, ülserasyondan alınamayan ve enfekte olmuş dokunun debride edilmesi, fazlalık kallusun çıkarılması, altta yatan osteomyelitik kemiğin kürlenmesi, cilt grefti ve revaskülarizasyon için endikedir. Yara genellikle kemik veya eklem yapılarının derinliğini ve tutulumunu belirlemek için başlangıçta bir cerrahi debridman ve problama gerektirir. Görünür ya da elle tutulur kemik,% 85 oranında osteomiyelit şansı anlamına gelir.

Revizyonel cerrahi

Kemik mimarisi için revizyonel cerrahi, basınç noktalarını çıkarmak için gerekli olabilir.  Bu müdahale, metatarsal kafaların rezeksiyonu veya ostektomiyi içerir.

Vasküler rekonstrüksiyon

Genel olarak, yeniden yapılandırılabilir bir arteriyel lezyon varlığında vasküler cerrahi endikasyonları, istirahat veya geceleri inatçı ağrı, inatçı ayak ülserleri ve yaklaşmakta olan veya mevcut kangren içerir. Yalnız aralıklarla topallama sadece nadiren devre dışı bırakma ve bypass ameliyatını garanti edecek kadar inatçı. Doktorlar, özellikle yürürken kalçadaki kalça ve uylukta ağrı ve istirahat halindeyken ağrıyı hafifletme gibi aralıklı topallama ile ilgili semptomlar istemelidir.

Temiz ama İyileşmeyen Yaranın Yumuşak Doku Kapsama Seçenekleri

Bir yara sabit bir temiz duruma geldiğinde, doğal işlemlerle iyileşmeye izin vermek veya cerrahi bir işlemle iyileşmeyi hızlandırmak için bir karar verilmelidir. Klinik deneyim ve iyileşme sürecinin her durumda gözlemlenmesi uygun yönetimi zorunlu kılar. Cerrahi seçenekler arasında cilt grefti, biyo-mühendislik ürünü cilt ikamelerinin uygulanması ve flep kapakları bulunur.

Cilt greftleri

Otolog deri grefti, kısmi kalınlıktaki yaranın canlı olarak kapsanması için bir kriter standarttır. Greft ayaktan tedavi olarak lokal anestezi altında toplanabilir. Greftin örülmesi, daha geniş bir kapsama alanı sağlar ve serum ve kan drenajını destekler.

Kadavra bir cilt allogrefti, yara yatağı bir otolog deri greftinin uygulanması için uygun görünmediğinde cerrahi eksizyondan sonra nispeten derin yaralar için yararlı bir örtüdür. Allogreft elbette yalnızca geçici bir çözümdür.

Doku kültürü yapılmış cilt ikameleri

Dermagraft (Smith & Nephew), yenidoğan sünnet derisi fibroblastlarının biyo-emilebilir bir poliglaktin ağ iskelesine tohumlanmasıyla üretilen, kriyopreservlenmiş bir insan fibroblast-kaynaklı dermal ikamesidir. Dermagraft, tam kalınlıkta kronik diyabetik ayak ülserlerini yönetmek için kullanışlıdır. Enfekte ülserler, kemik veya tendon içerenler veya sinüs izleri olanlar için uygun değildir. 314 hastanın çok merkezli bir çalışması, 12 haftalık iyileşme oranlarını Dermagraft (% 30) ve kontrollere (% 17) göre belirgin şekilde daha iyi göstermiştir. Sığır protein bileşenine alerjik reaksiyonlar bildirilmiştir. Apligraf (Organogenez) canlı, iki katmanlı bir insan derisidir. Enfekte ülserler, tendon veya kemiği olanlar veya sinüs izleri olanlar için uygun değildir. Agaroz nakliye ortamına veya onun sığır kollajen bileşenine alerjik reaksiyonlar bildirilmiştir. Hwang ve arkadaşları tarafından yapılan prospektif bir gözlem çalışması, allojenik keratinosit sargısı ile tedavinin kronik, inatçı diyabetik ayak ülseri olan hastalarda etkili olduğunu göstermiştir. Çalışmaya dahil edilen 71 hastadan tümü haftalık keratinosit tedavisi aldı, 56’sında (% 78.9), tam iyileşmenin ortalama 6.1 hafta içinde gerçekleştiği 46’sı (% 64.8) dahil olmak üzere tam yara iyileşmesi yaşandı. Biyomühendislik cilt ikamelerinin kullanımı sorgulanmıştır, çünkü etki mekanizması açık değildir, etkinliği sorgulanabilir ve maliyeti yüksektir.

Xenograft

Oasis (Healthpoint, Ltd), bir hücre dışı matris ve doğal büyüme faktörlerinin bozulmadan kalmasına izin verecek şekilde domuz küçük intestinal submukozasından elde edilen bir ksenojenik, aselüler kollajen matrikstir. Bu, yara iyileşmesini sağlamak için bir iskele sağlar. Bunu, domuz malzemelerine alerjisi olan hastalarda kullanmayın.

Cerrahi yara kapanması

Kronik bir yaranın gecikmiş primer kapanması, iyi vaskülarize edilmiş temiz dokular ve gerilimsiz atama gerektirir; cilt fleplerinin veya miyoküler fleplerin oluşturulmasıyla genellikle bitişik doku düzlemlerinin baltalanması ve mobilizasyonu gerekir.

Hiperbarik Oksijen Tedavisi

Hiperbarik oksijen tedavisi nadiren kullanılır ve kesinlikle revaskülarizasyonun yerine geçmez. Bir inatçı yara ve ilişkili düzeltilemeyen iskemik arter hastalığı varlığında, hiperbarik oksijen tedavisi faydalı olabilir (seçilen vakalarda). Löndahl ve arkadaşları, 40 hiperbarik oksijen tedavisinin (günde 85 dakika, 8 haftada 5 d / hafta), tedavi grubundaki hastaların % 52’sinde kronik diyabetik ayak ülserlerinin tamamen iyileşmesine yol açtığını bulmuşlardır. Plasebo grubundaki hastalar arasında% 29’u 1 yıllık takipte tam iyileşme gösterdi. Her ne kadar veriler iskemik ve basınç ülserlerinde hiperbarik oksijen tedavisinin etkisine eşdeğer olsa da, diyabetik kronik ayak ülserlerinde pozitif yararlar belgelenmiştir.

Diyet

Önerilen diyet diyabetik olup doymuş yağ bakımından düşük olmalıdır.

Faaliyetin Kısıtlanması

Ülsedilen alanın boşaltılması zorunludur. Bu, bedensel olarak istirahati gerektirebilir. Özel ayakkabılar veya özel kapaklı ortez (ciddi deformasyonlar için) veya toplam temaslı döküm (ayaklarda yürüme çubuklu fiberglas bir kabuk) ayaktan tedavi gören hastalar için gereklidir.

Diyabetik Ülser Önleme Önlemleri

Diyabetli kişilerde ülserasyon ve uzuv amputasyonu riski, rutin koruyucu podoloji bakımı, uygun ayakkabılar ve hasta eğitimi ile iyileştirilebilir. Diyabetik klinikler, tüm hastaları değişmiş duyum ve periferik vasküler hastalık açısından taramalıdır. Diyabetik ayak ülserlerinin % 85’inin aşağıdakileri içeren uygun koruyucu ilaçlarla önlenebilir olduğu tahmin edilmektedir:

Diyabetik Ayak Bakımı

• Hastaların kendilerinin yapacağı günlük ayak bakımı oldukça önemlidir.
• Ayaklar ılık su ile düzenli olarak yıkanmalı ardından da iyice kurulanmalıdır.
• Hastada kuru deri varsa nemlendiriciler önerilebilir.
• Pamuklu çoraplar tercih edilmelidir.
• Çıplak ayakla dolaşılmamalı ve geniş, ayağa uygun ayakkabılar seçilmelidir.
• Yüksek topuklu ve önü açık ayakkabılardan uzak durulmalıdır.
• Ayakkabı içindeki yabancı cisimler ve pürüzler de hastalar için önemli risk oluşturmaktadır. Bu nedenle içi kontrol edilmeden ayakkabı giyilmemelidir.
• Sıcak su ve nesnelerden uzak durulmalıdır. Su sıcaklığı termometre ile ölçülmelidir.
• Tırnaklar düzenli aralıklarla ve düz olarak tırnak makası yardımıyla kesilmelidir.
• Ayaklarındaki kallus, corn, verrü gibi lezyonları kendileri tedavi etmemeleri ve podolog’a danışmalıdır.
• Ayak ve bacaklardaki şüpheli her lezyonda hekime ve podolog’a danışılmalıdır.
• Erken tanı ve tedavinin ayağı kurtarıcı olabileceği her fırsatta dile getirilmelidir.
• Hastaların  düzenli podolog kontrolünde muayene olması ve düzenli ayak bakımı yaptırması yaşam kalitesinin yükselmesinin yanı sıra ülke ekonomisi açısından da yararlı olacaktır. Ayrıca oluşabilecek komplikasyonları % 85 oranında azaltacaktır.
• Günlük ayak muayenesi
• Nazik sabun ve su temizliği
• Cilt nemlendirici uygulaması
• İyi destek ve uyum sağlamak için ayakkabıların muayenesi: hastanın ülserasyon riski taşıdığını doğrulayan özel doktor belgeleriyle özel ayakkabıları kapsar.
• Küçük yaralar derhal tıbbi değerlendirme ve tedavi gerektirir.
• Yüksek riskli ayak deformitelerini düzeltmek için profilaktik podiatrik cerrahi belirtilebilir.
• Sıcak bekletme, ısıtma pedleri ve tahriş edici topikal ajanlardan kaçının.

Matos ve arkadaşlarının yaptığı bir literatür taraması, egzersiz ve fiziksel aktivitenin diyabetik ayağın komplikasyonlarına karşı etkili olduğunu göstermiştir. Araştırmacılar, fiziksel aktivite ve egzersiz yapan hastaların, yıllık ülser insidansını çalışmadaki diğer hastalardan daha düşük olduğunu bulmuşlardır (sırasıyla 0.02 ve 0.12). Dahası, fiziksel aktivite / egzersiz grubunda sinir hızı iletimi, periferik duyusal işlev ve ayak tepe basıncı dağılımı önemli ölçüde iyileşmiştir.

Glisemik kontrolü

Diyabet Kontrolü ve Komplikasyonlar Deneme Araştırma Grubu tarafından yapılan Diyabet Kontrolü ve Komplikasyonlar Denemesi, diyabetin yoğun tedavisinin, insüline bağımlı diabetes mellitusta uzun vadeli komplikasyonların gelişimi ve ilerlemesi üzerindeki etkisini araştırmıştır (1993). Bu çalışma, kontrolsüz hipergliseminin diyabetik mikrovasküler komplikasyonların başlangıcı ile korele olduğunu ve iyi glisemik kontrolün, nefropati, nöropati ve retinopati dahil olmak üzere diyabetin komplikasyonlarını azaltabileceğini veya hatta önleyebileceğini buldu.

• Sigara içmeyi bırakmalı ve hipertansiyon ve hiperlipidemi kontrol edilmelidir.
• Diyabetik nöropati
• Diyabetik Nefropati
• Diyabetik Retinopati

Diyabetik Ülser’de Multidispiner Ekip

Aşağıdaki değerlendirmelerden herhangi biri verimli olabilir:

• Endokrinolog
• Kardiyolog
• Nefroloji
• Enfeksiyon hastalıklar uzmanı
• Damar Cerrahi
• Ayak Sağlığı Teknikeri Podolog
• Ortopedi uzmanı
• Plastik cerrah
• Yara bakım uzmanı
• Diyetisyen

Çoğunlukla, diyabetik ülserler ayakta tedavi altında tutulmakta, kısa hastanede kalışlar genellikle başlangıç ​​değerlendirmesi ve debridman, müteakip vasküler prosedürler ve muhtemelen flep veya deri grefti yara yönetimi için ortaya çıkmaktadır.

İlaç Tedavisi

Pek çok ilacın diyabet tedavisinde, diyabetin komplikasyonlarında ve diyabetik ülser etiyolojisinde rolü olabilir. Örneğin, hemoreolojik ajanlar ve antiplatelet ajanları bazen altta yatan aterosklerotik hastalığın tedavisinde kullanılır. Ancak aspirinin rolü belirsizliğini koruyor.

Hemorolojik Ajanlar

Pentoksifilin (Trental) gibi hemorolojik ajanlar, 3 ay sonra hastaların yaklaşık % 60’ında aralıklı klodikasyonu iyileştirir. Silostazol (Pletal), pentoksifiline tolerans gösteremeyen hastalar için alternatif bir hemorolojik ajandır. Silostazol konjestif kalp yetmezliği olan hastalarda kontrendikedir. Bununla birlikte, pentoksifilin veya silostazolün diyabetik ayak ülserlerinin iyileşmesi üzerindeki herhangi bir doğrudan faydalı etkisinin kesin bir kanıtı yoktur.

Pentoksifilin (Trental)

Pentoksifilin, aralıklı topallama tedavisi için endikedir. Kandaki viskoziteyi azaltan kırmızı kan hücrelerinin reolojisini değiştirebilir. Semptomatik iyileşme olmadan önce iki ila sekiz haftalık tedavi gerekebilir ve hastaların sadece % 60’ı bu ilaca yanıt verir.

Silostazol (Pletal)

Silostazol, artmış yürüme mesafesiyle belirtildiği gibi, aralıklı topallama semptomlarını azaltmak için endikedir. Vasküler yatakları ve kardiyovasküler fonksiyonları etkiler ve femoral yataklarda vertebral, karotid veya superior mezenterik arterlere göre daha fazla dilatasyonla, vasküler yatakların homojen olmayan dilatasyonu oluşturur. Renal arterlerin etkilerine duyarlı olduğu görülmedi. Silostazol mekanizması PDE’nin, özellikle PDE III’ün ve trombosit agregasyonunun geri dönüşümlü inhibisyonunu içerir. Hastalar tedavinin başlamasından 2-4 hafta sonra cevap verebilir, ancak yararlı bir etki yaşanmadan önce 12 hafta kadar tedaviye ihtiyaç duyulabilir.

Antiplatelet ajanları

Bazı vakalarda, aterosklerozun komplikasyonlarının önlenmesi için, diyabetik ayak ülserlerinin iyileşmesinde doğrudan bir yararı olmamasına rağmen, aspirin veya klopidogrel (Plavix) ile yapılan antiplatelet tedavisi garanti edilebilir. Antiplatelet ajanları, siklooksijenazı ve ardından trombosit agregasyonunu bloke ederek trombosit fonksiyonunu inhibe eder.

Clopidogrel (Plavix)

Klopidogrel, ADP’nin trombosit reseptörüne bağlanmasını ve ardından ADP aracılı glikoprotein GPIIb / IIIa kompleksinin aktivasyonunu seçici olarak inhibe eder, böylece trombosit agregasyonunu inhibe eder. Aterosklerotik hastalığı olan bazı hastalarda antiplatelet tedavi olarak endikedir.

Aspirin (Bayer, Anacin, Empirin)

Aspirin, trombosit toplayıcı tromboksan A2’nin oluşumunu engelleyerek prostaglandin sentezini inhibe eder. Trombosit agregasyonunu inhibe etmek ve venöz staz ve tromboz komplikasyonlarını iyileştirmek için düşük dozda kullanılabilir. Önerilen doz endikasyona göre değişir ve çoğu zaman literatür optimal dozaj konusunda belirsizdir.

Yara İyileştirme Ajanları

Becaplermin jeli (Regranex) gibi topikal olarak uygulanan trombosit kaynaklı büyüme faktörleri (PDGF), yara iyileşmesini arttırmada mütevazı derecede faydalı bir etkiye sahiptir.

Becaplermin (Regranex)

Genetik mühendisliği ile üretilen rekombinant bir insan PDGF’si olan % 0.01 Becaplermin jeli (Regranex), diyabetik ayak ülserlerinin iyileşmesini desteklemek için ABD Gıda ve İlaç İdaresi (FDA) tarafından onaylanmıştır. Regranex, nekrotik bir yara tabanı olmayan, sağlıklı, granüle edici bir yara içindir ve uygulama bölgesinde bilinen cilt kanserleri ile kontrendikedir.